ویژه پزشکان

 

آزمایشگاه تشخیص پزشکی ظریفی علاوه بر دارا بودن بخش های( هماتولوژی - بیوشیمی - سرولوژی و ایمونولوژی - میکروبشناسی - قارچ شناسی - بیوشیمی ادرار و انگل شناسی ) ، نخستین آزمایشگاه فعال در زمینه تشخیص بیماری سل با سابقه نزدیک به 5 دهه فعالیت      می باشد که  نمونه های مشکوک به سل تعداد قابل توجهی از بیمارستان های تهران - آزمایشگاهها و نیز بیماران از مطب ها به این آزمایشگاه ارجاع می گردد.

 

 

 

 خلاصه ای از سوابق و عملکرد آزمایشگاه ظریفی در خصوص تشخیص آزمایشگاهی بیماری سل

  این آزمایشگاه نخستین مرکز تشخیص بیماری سل با نزدیک به پنج دهه سابقه فعالیت، موفق گردیده است که درطی فقط دو دهه گذشته با انجام آزمایش های تشخیص سل(اسمیرمستقیم و کشت)  بر روی 88303 نمونه متعلق به 58349 بیمار مشکوک به سل ارجاع شده از مراکز مختلف بیمارستانی(خصوصی و دولتی)، آزمایشگاهی، مطب ها و .. تعداد 4842( 8/3% ) بیمار مبتلا به سل را شناسایی و به پزشکان معالج معرفی نماید. اضافه می گردد که از میان 58349 بیمار مشکوک به سل 3842( 6/6% ) بیمار، فقط از طریق انجام آزمایش اسمیر مستقیم تشخیص داده شده اند که در این خصوص میانگین میزان حساسیت آزمایش اسمیرمستقیم 78% بوده است، بعبارتی 78% از بیماران اسیدفست مثبت واقعی ظرف مدت 24 ساعت از طریق انجام آزمایش اسمیرمستقیم شناسایی شده اند. ضمناً998( 21% ) بیمار دیگری که نتیجه آزمایش اسمیرمستقیم آنها منفی تشخیص داده شده، پس از انجام فرآیند آزمایش کشت بر روی محیط های کشت جامد لونشتاین جانسن، مبتلا به سل تشخیص داده شده اند.

 

 

گوشه هایی از دست آورد های آزمایشگاه ظریفی در سال های اخیر:

1 شناسایی و تشخیص بیماری مایکوباکتریائی ظرف مدت 24 ساعت با میانگین میزان حساسیت 78% با اجرای روش های استاندارد در فرآیند آزمون اسمیر مستقیم، طی دو دهه گذشته. بعبارتی 78% از بیماران اسیدفست مثبت واقعی از طریق انجام آزمایش اسمیرمستقیم تشخیص داده   شده اند 

2-  شناسایی درصد قابل توجهی از بیماران مبتلا به سل در مرحله نخست بیماری، بدین معنی که تعداد باسیل ها در لام های میکروسکوپی کمتر از 9 باسیل بوده اند.

3-  شناسایی گروههایی از مایکوباکتریوم آتیپیک( فتوکروموژن، اسکوتوکروموژن و رپید گروئینگ ) در فرآیند آزمون کشت.

4   راه اندازی انجام آزمایش کوآنتی فرون بمنظور تشخیص سل نهفته( مایکوباکتریوم توبرکلوزیس)

  5 - دریافت گواهی تأیید انجام موفق آزمایش های آنتی بیوگرام آنتی بیوتیک های خط اول ضد سل از آزمایشگاه فرامنطقه ای کشور سوئد، تحت نظارت پروفسور هوفنر با در جه عالی در سال های 2014 , 2019 , 2020

 6 -  افتخار همکاری در زمینه تشخیص  آزمایشگاهی بیماری سل با تعداد قابل توجهی از مراکز بیمارستانی و آزمایشگاهی دولتی و خصوصی تهران بزرگ بعنوان آزمایشگاه ارجاع یا همکار. 

 

 

 خلاصه گزارش نتایج تشخیص آزمایشگاهی بیماری سل در سال 1398 

در سال 1398 بر روی نمونه های بیماران مشکوک به سل ریوی و خارج ریوی ارجاع شده از مراکز مختلف بیمارستانی( خصوصی و دولتی )، آزمایشگاهی، مطب ها و ..  به آزمایشگاه ظریفی، آزمایش های روتین تشخیص سل( اسمیرمستقیم و کشت ) بعمل آمد که خلاصه نتایج بدست آمده بشرح ذیل می باشد.

تعداد بیماران ارجاع شده: 4119 نفر

تعداد نمونه ها: 467 6 مورد

تعداد بیماران شناسایی شده اسید فست مثبت( اسمیرمستقیم و کشت ): 222 بیمار

مونث: 92 بیمار( 41% )، مذکر: 130 بیمار( 59% )، شناسایی شدند.

بیماران شناسایی شده مبتلا به سل که بالای 60 سال سن داشته اند: 120 بیمار( 54% )، و کمتر از 25 سال سن: 12 بیمار( 4/5% ) بوده اند.

171 بیمار مبتلا به سل با انجام آزمایش اسمیرمستقیم شناسایی شدند که از میان آنها 42 بیمار( 19% ) در فاز نخست بیماری شناسایی شدند. اضافه می گردد که در فاز نخست شدت بیماری، تعداد باسیل های اسیدفست در لام های میکروسکپی اسمیرمستقیم ، کمتر از 9 باسیل می باشد.

از 4119  بیمار ارجاع شده مشکوک به سل، 605 بیمار نمونه خلط سه نوبته داشته اند که نتایج آزمایش اسمیرمستقیم 59 بیمار( 9/8 % )، اسیدفست مثبت، تشخیص داده شده است.

همچنین نتایج هر دو آزمایش اسمیرمستقیم و کشت 73 بیمار با سه نمونه خلط، اسیدفست مثبت تشخیص داده شد که متأسفانه 33 بیمار( 45% ) از آنها در مراحل عفونت زایی شدید( فاز های 3 و 4  شدت بیماری)  بوده اند.

نتایج آزمایش کشت بر روی محیط های لونشتاین جانسن 165 بیمار، مثبت تشخیص داده شدکه از میان آنها ، 16 بیمار( 7/9% ) از گونه های مایکوباکتریوم آتیپیک( Non Tuberculosis Mycobacteria) شناسایی گردیده است.   

ضمنا" بمنظور محاسبه میزان حساسیت آزمایش اسمیرمستقیم، مطالعه و بررسی های لازم از  نتایج آزمایش های اسمیرمستقیم و کشت بعمل آمد که مشاهده گردید، میزان حساسیت آزمایش اسمیرمستقیم( بیماران شناسایی شده واقعی )، 72%  بوده است.


انواع مختلف نمونه های بیماران مشکوک به سل ریوی و خارج ریوی ارجاع شده، که پس از انجام آزمایش های روتین(اسمیرمستقیم و کشت)  در نمونه های آنها باسیل های اسیدفست مشاهده گردیده عبارتند از:

Pulmonary Specimens Acid Fast Positive: Sputum – Broncho Alveolar Lavage – Lung Biopsy – Gastric Lavage

Extra Pulmonary Specimens Acid Fast Positive: Menstrual Fluid – Urine – Breast Discharge – CSF -  Pleural Fluid – Peritoneal Fluid – Synovial Biopsy – Ascitic Fluid – Neck Lymph Aspiration – Neck Lymph Biopsy.

 

  www.zarifilab.com     &    @zarifilab 

 

 

گزارش میکروب شناسی نمونه های بیماران مشکوک به سل

در بر رسی از  نسخ درخواست آزمایش های تشخیص بیماری سل، مشاهده می گردد که  اكثر  پزشكان متخصص بيماريهاي ريه و عفوني جهت شناسایی عوامل عفونی ریه علاوه بر درخواست انجام آزمايش هاي اسميرمستقیم و كشت جهت تشخيص بیماری سل، جهت شناسائي عوامل عفوني غير سلي نیز اقدام به درخواست انجام آزمايش هاي اسمير و كشت ميكروب هاي عمومي و قارچ بر روی نمونه ها می نمایند. در این زمینه بخش میکروبشناسی آزمایشگاه اقدام  به بررسی و تهیه گزارشی نموده است که تقدیم می گردد.

نتايج آزمايش كشت ميكروب هاي عمومي ( غير سلي) در یک پریود زمانی 6 ماهه، بشرح زير مي باشد:

تعداد درخواست انجام آزمايش های اسمير و كشت بر روی نمونه های مشکوک به سل، جهت بررسی و شناسايي ميكروب هاي عمومي( غير سلي) :  438 بیمار

تعداد انواع ميكروب هاي شناسايي شده گرم منفي بیماریزا: 116(27%)

تعداد انواع ميكروب هاي شناسايي شده گرم مثبت بیماریزا: 45(10%)

تعداد انواع ميكروب هاي غير بيماريزا: 277(63%)

الف- انواع ميكروب هاي گرم منفي جدا شده از ميان 116مورد شناسایی شده عبارتند از :

 1- سودوموناس ها : 68(59%)

2- كلبسيلا ها : 27(23%)

3 - اشرشياکلی: 8(7%)

4-  اسينتو باكتر:  5(4%)

5-  انتروباكتر: 5( 4%)

6-  سيتروباكتر: 2(2%)

7-  سراشيا: 1( 1% )

 

آزمایش های حساسیت دارویی برای 68  مورد سودومونا ها:

Resistance

Intermediate

Sensitive

آنتی بیوتیک ها

13.20%

22.00%

79.40%

Amikacin

23.50%

14.70%

61.70%

Tobromycin

32.30%

5.80%

61.70%

Ciprofloxacin

36.70%

5.80%

57.30%

Gentamicin

36.70%

8.80%

54.40%

Imipenem

32.30%

14.70%

52.90%

Ofloxacin

48.50%

17.60%

33.80%

Ceftriaxone

67.00%

17.60%

13.20%

Co-Trimoxazol(SXT)

82.30%

7.30%

10.20%

Ampicillin

89.70%

4.40%

5.80%

Cefexim

 

آزمایش های حساسیت دارویی برای 27 مورد کلبسیلا ها:

Resistance

Intermediate

Sensitive

آنتی بیوتیک ها

0

7.40%

81.40%

Gentamicin

3.70%

14.80%

81.40%

Amikacin

22.20%

3.70%

74.00%

Imipenem

11.10%

22.20%

66.60%

Tobromycin

14.80%

18.50%

66.60%

Ofloxacin

59.20%

0

59.20%

Ceftriaxone

44.40%

0

55.50%

Cefexim

55.50%

7.40%

37.00%

Co-Trimoxazol(SXT)

88.80%

7.40%

37.00%

Ampicillin

 

آزمایش های حساسیت دارویی برای 8 مورد اشرشیا کلی ها:

Resistance

Intermediate

Sensitive

آنتی بیوتیک ها

0

0

100%

Amikacin

37.50%

12.50%

50.00%

Gentamicin

62.50%

0

37.50%

Cefexim

12.50%

50.00%

37.50%

Tobromycin

50.00%

12.50%

37.50%

Imipenem

75.00%

0

25.00%

Ofloxacin

62.50%

12.50%

25.00%

Ceftriaxone

75.00%

0

25.00%

Ciprofloxacin

87.50%

0

12.50%

Ampicillin



آزمایش حساسیت دارویی برای 5 مورد اسینتوباکترها:

Resistance

Intermediate

Sensitive

آنتی بیوتیک ها

0

0

100%

Gentamicin

0

20.00%

80.00%

Ciprofloxacin

20.00%

20.00%

60.00%

Amikacin

0

40.00%

60.00%

Tobromycin

20.00%

20.00%

60.00%

Ceftriaxone

0

60.00%

40.00%

Ofloxacin

20.00%

40.00%

40.00%

Imipenem

80.00%

0

20.00%

Ampicillin

40.00%

60.00%

0

Co-Trimoxazol(SXT)

80.00%

20.00%

0

Cefexim

 

آزمایش های حساسیت دارویی برای 5 مورد انتروباکترها:

Resistance

Intermediate

Sensitive

آنتی بیوتیک ها

0

20.00%

80.00%

Amikacin

20.00%

20.00%

60.00%

Ciprofloxacin

20.00%

20.00%

60.00%

Gentamicin

0

60.00%

40.00%

Tobromycin

40.00%

20.00%

40.00%

Imipenem

20.00%

40.00%

40.00%

Ofloxacin

80.00%

20.00%

0

Co-Trimoxazol

80.00%

20.00%

0

Cefexim

60.00%

40.00%

0

Cefriaxone

80.00%

20.00%

0

Ampicillin

 

آزمایش های حساسیت دارویی برای 2 مورد سیتروباکترها:

Resistance

Intermediate

Sensitive

آنتی بیوتیک ها

0

0

100%

Ciprofloxacin

0

0

100%

Amikacin

50.00%

0

50.00%

Co-Trimoxazol(SXT)

50.00%

0

50.00%

Cefexim

0

50.00%

50.00%

Gentamicin

50.00%

0

50.00%

Imipenem

0

50.00%

50.00%

Ofloxacin

50.00%

0

50.00%

Ceftriaxone

100%

0

0

Ampicillin

0

100%

0

Tobromycin

آزمایش حساسیت دارویی برای سراشیا:

Resistance

Intermediate

Sensitive

آنتی بیوتیک ها

0

0

100%

Co-Trimoxazol(SXT)

0

0

100%

Cefexim

0

0

100%

Gentamicin

0

0

100%

Amikacin

0

0

100%

Tobromycin

0

0

100%

Imipenem

0

0

100%

Ofloxacin

0

0

100%

Ceftriaxone

100%

0

0

Ampicillin

100%

0

0

Ciprofloxacin

 

 

ب- ميكروب هاي گرم مثبت جداشده از ميان45 مورد شناسایی شده نیز عبارتند از :

1-  استافيلوكوک اورئوس:     29( 62% )

2-  استرپتوكوك پنومونيه:      16(34 % )

 

 

آزمایش های حساسیت دارویی برای 29 مورد استاف اروئوس:

Resistance

Intermediate

Sensitive

آنتی بیوتیک ها

0

3.40%

96.50%

Vancomycin

27.50%

10.30%

62.00%

Clindamycin

37.90%

6.80%

55.10%

Ciprofloxacin

37.90%

10.30%

51.70%

Co-Trimoxazol(SXT)

6.80%

41.30%

51.70%

Doxycyline

27.50%

27.50%

44.80%

Gentamicin

31.00%

27.50%

41.30%

Ceftriaxone

31.00%

27.50%

41.30%

Amoxi-Clav

51.70%

6.80%

41.30%

Oxacillin

62.00%

0

37.90%

Azithromycin

48.20%

31.00%

20.60%

Erythromycin

37.90%

20.60%

3.40%

Cefexim

 

آزمایش های حساسیت دارویی برای 16 مورد استرپتوکوک پنومونیه

Resistance

Intermediate

Sensitive

آنتی بیوتیک ها

0

0

100%

Vancomycin

6.20%

0

93.70%

Ceftriaxone

0

31.20%

68.70%

Amoxi-Clav

18.70%

18.70%

56.20%

Ciprofloxacin

25.00%

43.70%

31.20%

Doxycycline

50.00%

25.00%

25.00%

Gentamicin

37.50%

50.00%

12.50%

Azithromycin

81.20%

6.20%

12.50%

Co-Trimoxazol(SXT)

56.20%

43.70%

0

Cefexim

 

با توجه به نتايج آزمايشات ميكروب هاي عمومي، مشاهده ميگردد كه درصد قابل توجهي از بيماران مشكوك به سل، مبتلا به عفونت ميكروب هاي عمومي بوده اند.

بنابراين جهت تسريع در تشخيص و درمان بيماران مشكوك به سل، انجام همزمان آزمايش هاي اسمير وكشت عوامل عفوني (مايكوباكتريائي، ميكروب هاي عمومي و قارچي) در آزمايشگاهي كه داراي بخش مايكوباكتريولوژي است، از اهميت زيادي برخوردار مي باشد.

 

 

 

     در خصوص نتایج آزمایش منفی کاذب( False Negative ) در تشخیص بیماری سل

بیماری مسری و کشنده سل، خسارات جانی و مالی فراوانی به جامعه تحمیل می نماید. عوامل مختلفی باعث شیوع این بیماری بوده که یکی از عوامل برجسته و تأثیرگذار شیوع بیماری سل، تشخیص دیرهنگام این بیماری می باشد. مطالعات و بررسی های انجام شده( تجزیه و تحلیل نتایج آزمایش بیماران مبتلا به سل شناسایی شده در آزمایشگاه ظریفی ) و نیز سایر  اسناد و مدارک موجود حاکی از آنست که متأسفانه بیش از نیمی از بیماران مبتلا به سل ریوی، دیرهنگام( مراحل بیشرفته بیماری ) تشخیص داده شده اند. هر بیمار مبتلا به سل ریوی قبل از تشخیص و درمان قادر به انتقال عفونت سلی به 10 الی 15 نفر از اطرافیان خود بوده و از این طریق منجر به  تشدید شیوع بیماری می گردد، در چنین شرایطی تا زمانیکه عوامل تشخیص دیرهنگام بیماری سل شناسایی نشده و راهکارهای مناسب و موثرتر ی در جهت جلوگیری از بروز این عوامل اندیشیده نشود، همچنان تحمیل خسارات مالی و جانی به خانواده ها و جامعه ادامه خواهد داشت.

متأسفانه یکی از عوامل تأخیر در تشخیص بیماری سل، ارائه نتایج آزمایش غلط منفی کاذب( False Negative ) از جانب آزمایشگاههای مایکوباکتریولوژی می باشد. نتایج منفی کاذب غالبا" نه  تنها منجر به انحراف از تشخیص صحیح بیماری توسط پزشکان معالج گشته، بلکه باعث تأخیر و پیشرفت بیماری نیز می گردد. صدور نتایج منفی کاذب از جانب آزمایشگاههای مایکوباکتریولوژی در خوشبینانه ترین حالت زمانی محتمل است که بیماری سل در فاز نخست( فاز اولیه ) بوده باشد، در چنین حالتی تعداد باسیل های اسیدفست در لام میکروسکپی، کمتر از 9 باسیل در 100 میدان میکروسکپی بوده و ارائه نتایج صحیح مثبت کمتر از 9 باسیل از عهده هرآزمایشگاهی بر نمی آید. در خصوص نتایج آزمایش منفی کاذب، اسناد و مدارک نتایج کنترل کیفی خارجی نشان می دهد که متأسفانه یا بهتر است بگوییم، بدبختانه بیش از 30% آزمایشگاههای مایکوباکتریولوژی، نتیجه یک مثبت باسیل اسیدفست در لام میکروسکپی اسمیرمستقیم را منفی گزارش کرده اند. لام دارای یک مثبت باسیل اسیدفست یعنی از نظر گزارش آزمایشگاهی، بیمار در  فاز دوم شدت بیماری می باشد. نکته بسیار قابل توجه اینکه، نتایج آزمایشگاهی غلط منفی کاذب اکثرا" پنهان می مانند!.

 


 

نتیجه گیری:

   1-متأسفانه، نتایج آزمایش های منفی کاذب ضمن ایجاد تأخیر در تشخیص بموقع بیماری و تحمیل خسارات عدیده ، می تواند به شیوع بیشتر بیماری سل منجر گردد. 

 

  2-اسناد و مدارک نشان می دهند که بدبختانه بیش از 30% نتایج آزمایش کاربردی اسمیرمستقیم منفی کاذب گزارش گریده است.

 

 

   

 

 

 

شناسایی عامل احتمالی ابتلا به سل 7 نفر از کادر درمانی بیمارستان ها

در آزمایشگاه ظریفی علاوه بر انجام آزمایش های تشخیص بیماری سل، مطالعات مختلفی در زمینه های گوناگون تشخیص آزمایشگاهی بیماری سل صورت می گیرد که در قالب مقاله به کنگره ها و نیز به نشریات پزشکی و آزمایشگاهی ارائه می گردد. در این راستا در پی جستجوی شناسایی عوامل مختلف شیوع بیماری سل، مطالعه و بررسی های گوناگونی انجام داده ایم. یکی از منابع اطلاعات ما، محتوای فرم یا پرسشنامه های تهیه شده با 15 سوال و جواب بوده که توسط بیماران مبتلا به سل شناسایی شده در آزمایشگاه ظریفی تکمیل گردیده اند، با مطالعه پرسشنامه های تکمیل شده  به اطلاعات قابل توجهی  دست پیدا کرده ایم. یکی از این اطلاعات استخراج شده، مشاهده ابتلا به سل  7 نفر از کادر درمانی بیمارستانهای تهران ( 2 نفر پزشک ، 4 نفر از کادر پرستاری و یک نفر از کادر آزمایشگاه ) که توسط آزمایشگاه ظریفی شناسایی شده اند، می باشد.

در این مطالعه بسیار خلاصه شده به عامل احتمالی ابتلا به سل کادر درمانی و نتایج منفی کاذب آزمایشگاهها اشاره می گردد.

  

در تبیین این موضوع، به چگونگی فرآیند تشخیص آزمایشگاهی بیماران مشکوک به سل بستری در بیمارستان ها پرداخته می شود. معمولا" بیماران  مشکوک به سل در صورت بستری شدن  طی پروتکلی بمنظور جلوگیری از آلوده شدن و انتقال عفونت های احتمالی سلی  به دیگران  تا مشخص شدن نتایج آزمایش ها،  در شرایط ایزوله، تحت مراقبت های ویژه قرار می گیرند. پس از حاضر شدن نتایج آزمایش های تشخیص سل، اقدامات لازم بشرح ذیل صورت می گیرد. اگر  نتیجه آزمایش از نظر بیماری سل مثبت بوده باشد، شرایط ایزوله تا مرخص شدن بیمار ادامه خواهد داشت. اما چنانچه نتیجه آزمایش، منفی گزارش گردد، در آنصورت معمولا" بیمار از وضعیت مراقبت های ویژه و ایزوله خارج می گردد.  حال در خصوص جواب آزمایش منفی تشخیص سل بیمار، سوال تأمل برانگیزی قابل طرح می باشد، اینکه از نظر صحیح بودن جواب آزمایش، چه اطمینانی می تواند وجود داشته باشد؟. چنانچه جواب آزمایش، نا صحیح یا بعبارتی منفی کاذب( False Negative )  گزارش شده باشد، در آنصورت چه تبعادتی برای اطرافیان متصور خواهد بود؟. آنچه که مسلم است اطرافیان بیمار از قبیل: کادر درمان، هم اطاقی ها و اعضاء خانواده در معرض مخاطرات آلوده شدن و حتی ابتلا به سل قرار خواهند گرفت. مقوله اطمینان به نتایج آزمایش های تشخیص بیماری  سل مهمترین و نیز تأثیرگذارترین عامل موفقیت و یا ناکامی برنامه های کنترل و مبارزه با بیماری سل می باشد.  بنابراین نتیجه گرفته می شود که یکی از عوامل برجسته ابتلا به سل کادر درمانی، می تواند نتایج غلط گزارش منفی کاذب( False Negative ) آزمایشگاهی بوده باشد. ضمنا" جهت مطالعه تفصیلی موضوع مورد بحث به وب سایت آزمایشگاه مراجعه فرمایید.    

 

 

 وضعیت بیماری مسری و مهلک سل و همکاران محترم پزشکان عمومی

 آزمایشکاه تشخیص پزشکی ظریفی علاوه بر دارا بودن بخش های مختلف تشخیص آزمایشگاهی جهت انجام آزمایش های روتین، نخستین آزمایشگاه فعال در زمینه تشخیص بیماری سل با سابقه نزدیک به 5 دهه فعالیت می باشد. جهت استحضار همکاران ارجمند خلاصه ای از وضعیت تشخیص آزمایشگاهی بیماری سل را باطلاع می رساند.

در بررسی و مطالعه نتایج آزمایش های تشخیص بیماری سل(اسمیرمستقیم و کشت) نمونه های ارجاع شده از مراکز  مختلف درمانی از جمله بیمارستان های خصوصی و دولتی ، آزمایشگاهها و مطب ها به آزمایشگاه ظریفی، مشاهده گردید که متأسفانه درصد قابل توجهی از بیماران مبتلا به سل ریوی شناسایی شده، بسیار دیرهنگام (در مراحل پیشرفته بیماری) تشخیص داده شده اند،

در این خصوص فرم اطلاعات و سوابق بیماری که در آزمایشگاه توسط بیماران مبتلا به سل شناسایی شده تکمیل شده ، حاکی از آنست که این بیماران اکثرا" دارای علایم  بالینی سل فعال ریوی با  نسبت درصد ذیل بوده اند.

(سرفه بیش ازدو هفته: 72%) - (خلط: 83%) - (تب: 22% ) -  (کاهش وزن: 61%) - (خستگی و تنگی نفس: 70% از بیماران)

ضمنااغلب بیماران شناسایی شده اعلام داشته اند که در مراحل اولیه بیماری، قبل از مراجعه به پزشکان متخصص بیماریهای ریوی و عفونی،  به  سایر  پزشکان  از جمله پزشکان محترم عمومی نیز مراجعه نموده اند.

 نکته حائز اهمیت اینکه: بنظر می رسد که در فرآیند تشخیص زود هنگام بیماری سل، جای خالی یکی از حلقه های مهم و تأثیرگذار در تشخیص به موقع بیماری سل، که همانا پزشکان محترم عمومی باشند، مشاهده می گردد.  بعبارتی تعداد درخواست انجام آزمایش های تشخیص سل از جانب پزشکان محترم عمومی بسیار کمتر صورت گرفته است. در این خصوص مسئولین محترم کنترل بیماری سل اعلام می دارند که چنانچه پزشکان محترم معالج  بمحض مشاهده علائم بالینی اختصاصی بیماری سل اقدام به درخواست انجام آزمایش های تشخیص سل(اسمیر مستقیم و کشت) بر روی 2 الی 3 نمونه خلط نمایند، آنگاه تکلیف بیمار از نظر بیماری کشنده سل روشن خواهد شد. در واقع با این اقدام بموقع نه تنها از شیفت بیماری به مراحل پیشرفته جلوگیری بعمل خواهد آمد، بلکه  جلوی شیوع و انتقال بیماری به دیگران و نیز خسارات جانی و مالی عدیده ناشی از این بیماری ویرانگر به خانواده هاگرفته خواهد شد.

 همچنین در این بررسی و مطالعه مشاهده گردید که در حدود 10 %  از بیماران مبتلا به سل شناسائی شده، ساکن مناطق شهرک غرب و سعادت آباد بوده اند.

 

   

معیار های ارزیابی سطح کیفی عملکرد آزمایشگاههای مایکوباکتریولوژی

از ابزارهای لازم جهت ارزیابی سطح کیفی، در اختیار داشتن لیست کامل نتایج آزمایش های اسمیرمستقیم و کشت میباشد. نتایج آزمایش های اسمیرمستقیم باید شامل درجات مثبت چهارگانه( 9-1 ، + ، ++ ، +++ ) و کشت نیز شامل درجات مثبت تشخیصباشند. همچنین درصد آلودگی کشت ها نیز در گزارش  درج شده باشد.

یکی از معیار های ارزیابی، آگاهی پیدا کردن از میزان حساسیت آزمایش اسمیرمستقیم می باشد.

 میزان حساسیت تعریف شده در کتب مرجع برای آزمایش اسمیرمستقیم ،  از 20 الی 80 درصد اعلام گردیده است،  هرچه میزان حساسیت به ماکزیمم( 80%  ) نزدیکتر باشد نشان دهنده موفقیت آزمایشگاه خواهد بود.

چگونگی محاسبه میزان حساسیت آزمون اسمیرمستقیم بشرح ذیل می باشد:

بعنوان مثال جهت تعیین میزان حساسیت آزمون اسمیرمستقیم، از نتایج آزمایش های اسمیرمستقیم و کشت  بدست آمده در سال 1398  در آزمایشگاه ظریفی استفاده می گردد.  برای این منظور  به نتایج اسمیر مثبت صحیح و نتایج منفی اسمیرمستقیم  نیازمندیم که بتوانیم در فرمول حساسیت قرار دهیم که در ذیل به آنها اشاره می گردد.

مثبت صحیح ( True Positive ) عبارت است از  تعداد بیمارانیکه  نتایج هر دو آزمایش اسمیر و کشت آنها مثبت بوده باشند که در گزارش سال 1398 آزمایشگاه ظریفی تعداد آنها، 117 بیمار بوده است

منفی کاذب ( False Negative ) نیز عبارت است از  تعداد بیمارانیکه نتایج آزمایش اسمیر آنها منفی ولی نتایج کشت مثبت بوده باشند که در سال 1398 تعداد آنها، 46 بیمار بوده اند.

 تعداد بیمارانیکه نتایج آزمایش آنها به ترتیب، مثبت صحیح و منفی کاذب بوده اند و قبلا" نیز استخراج گردیده است را در فرمول حساسیت قرار داده می شوند تا میزان حساسیت آزمایش اسمیرمستقیم بدست آید.پس از محاسبه، میزان حساسیت بدست آمده برابر با 72% بوده است، بعبارتی این میزان درصد بیماران شناسایی شده واقعی یا صحیح از طریق انجام آزمایش اسمیرمستقیم بوده است.

  2-  معیار دیگر، میزان درصد تشخیص بیماران مبتلا به سل در مرحله نخست بیماری که تعداد باسیل های اسیدفست در لام میکروسکوپی کمتر از 9 باسیل می باشد. این میزان در سال 1398 ، 19%  بوده است.

 اضافه می گردد که در دو معیارفوق(بند های 1 و 2)، هر چه میزان حساسیت و درصد تشخیص بیشتر باشد، آزمایشگاه مورد نظر از توانمندی بیشتری برخوردار خواهد بود.

معیارهای ارزیابی کشت عبارتند از:

1-  میزان هم خوانی نتایج اسمیر با کشت از نظر درجات مثبت

2-  شناسایی مایکوباکتریوم های آتیبیک( فتوکروموژن و اسکوتوکروموژن و رپید گروئینگ)

3-  محاسبه میزان آلودگی آزمایش های کشت. محدوده مجاز آلودگی در فرآیند آزمایش های کشت بین 2 الی 5 درصد می باشد.

تفسیر نتایج آزمایش های تشخیص سل( اسمیرمستقیم و کشت )

تفسیر درخصوص نتایج آزمایش ها قاعدتا" متعاقب حصول اطمینان از نتایج مطلوب کنترل کیفی رنگها، معرفها و محیط های کشت باید صورت گیرد.

v     در موارد ذیل که آزمایش اسمیرمستقیم، مثبت است آزمایش کشت می تواند منفی باشد

1-  بیمار تحت درمان داروهای ضد سل باشد

2- مایکوباکتریوم شناسایی شده در فرآیند آزمایش اسمیرمستقیم جزء مایکوباکتریوم هایی باشد که در دمای 37 درجه سانتیگراد رشد نمی نمایند.

3- مایکوباکتریوم شناسایی شده در فرایند اسمیرمستقیم مایکوباکتریوم بوویس باشد.

v     فقط در یک مورد ذیل که آزمایش کشت مثبت است، آزمایش اسمیرمستقیم می تواند منفی باشد.

تعداد باسیل های اسیدفست خیلی کمتر از حد تشخیص آزمایش اسمیرمستقیم باشد.

توضیح اینکه، امکان تشخیص آزمایشگاهی اسمیرمستقیم و کشت در نمونه هایی امکان پذیر است که تعداد باسیل ها  در نمونه ها برای آزمایش های اسمیر 10000 -  5000 و کشت 100  10 باسیل اسیدفست در هر میلی لیتر باشد.

 

سل و بیماریهای سیستم ادراری و دستگاه تناسلی

  در خصوص موضوع مربوط به بیماری های سیستم ادراری و دستگاه تناسلی خانم ها، خلاصه گزارش مطالعه صورت گرفته از نتایج آزمایش های بیماران مبتلا به سل شناسایی شده در آزمایشگاه ظریفی بشرح ذیل می باشد:

1 –  در مورد بیماری سل خارج ریوی سیستم ادراری، طی یک بازه زمانی سه ساله در کنار انواع مختلف نمونه  ریوی و خارج ریوی ارجاع شده به آزمایشگاه ظریفی، 141 بیمار درخواست انجام آزمایش های روتین تشخیص سل(اسمیرمستقیم و کشت) بر روی سه نمونه ادرار داشته اند که پس از انجام آزمایش ها، در نمونه های 8 بیمار(5.8%) باسیل های اسیدفست مشاهده گردید و به پزشکان معالج معرفی گردیدند.

2- همچنین در خصوص بیماری سل خارج ریوی دستگاه تناسلی، 46 بیمار درخواست انجام آزمایش های روتین تشخیص سل (اسمیرمستقیم و کشت) بر روی سه نمونه خون قاعده گی داشته اند که پس از انجام آزمایش ها، در نمونه های 3 بیمار(6.7%) باسیل های اسیدفست مشاهده گردید و به پزشکان معالج معرفی گردیدند.

  بیماری سل و دیابت 

در خصوص موضوع مربوط به بیماری سل و دیابت طی بررسی های صورت گرفته از نتایج آزمایش های نمونه های بیماران شناسایی شده مبتلا به سل شده توسط آزمایشگاه ظریفی، مشاهده گردید که 19% از بیمارانیکه دارای سوابق بیماری دیابت داشته اند، مبتلا به بیماری سل می باشند.

شایان ذکر است که 78% از بیماران مبتلا به سل که سوابق بیماری دیابت داشته اند دارای علایم اختصاصی بیماری سل از جمله: سرفه ی بیش از سه هفته، خلط و تنگی نفس بوده اند. همچنین 43% علاوه برسه علامت فوق دارای علایم تب نیز بوده اند.